Enquêteur Assurance Maladie H/F - CRAMIF - Caisse Régionale Assurance Maladie d'Ile de France Paris - 75

Au sein de la Direction du pilotage (DIRPIL), le Département Gestion du Risque (DGDR), composé d'une vingtaine de collaborateurs, couvre trois référentiels de processus : « Accompagnement des offreurs de soins », « Lutte contre la fraude » et « Fichiers établissements ».
Il est structuré en deux services. Le premier, dédié à la lutte contre la fraude, est constitué d'enquêteurs spécialisés sur les fournisseurs LPPR (liste des produits et prestations remboursables) et sur les assurés en situation d'invalidité du territoire francilien.
Le second service contribue à la régulation de l'offre de soins et assure la gestion de la vie conventionnelle de certaines catégories de professionnels de la LPPR pour la région Ile-de-France. Il intègre également la gestion du référentiel de l'offre de soins en lien avec l'ARS et les CPAM pour permettre le financement de structures de santé, médico-sociales et cabinets libéraux.

Missions / Activités
Rattaché au département de la DIRPIL, le Service Enquête et Lutte contre la Fraude est composé de 12 collaborateurs.
Sous la responsabilité du responsable du service GDR et LF, vous traitez les signalements internes et externes des fraudes, des activités fautives ou abusives de nos différents publics (assurés, professionnels de santé et employeurs). Vous participez également à la mise en oeuvre des divers programmes de contrôle (national, régional et local).
Vous analysez chaque information pour la vérifier, la recouper, la valider.
Vous procédez à des regroupements d'informations des différentes bases de données de l'Assurance Maladie pour mettre en évidence des anomalies de facturation.
Vous réalisez des enquêtes de terrain auprès de nos différents publics, grâce à une bonne connaissance du domaine de la protection sociale et de l'environnement institutionnel (capacité à partager les informations avec nos différents partenaires, CAF, CARSAT, Pôle Emploi, services fiscaux...). Vous vérifiez les conditions d'accès aux droits des assurés. Par vos contrôles, vous contribuez à la bonne application des conventions professionnelles de la LPP.
Les résultats des investigations font l'objet de procès-verbaux d'audition et de rapports d'enquête. Vous procédez alors au calcul des préjudices subis/ évités /extrapolés.
Vous mettez en forme les tableaux recensant les anomalies détectées, proposez les suites à donner au dossier et renseignez les différents outils de gestion des signalements.
Vous participez également à des groupes de travail, concernant notamment le ciblage et la recherche de nouvelles méthodes de détection.

Vous vous appuyez sur vos capacités d'écoute et votre sens de la négociation pour faciliter les relations avec les assurés, les professionnels de santé et les partenaires de l'assurance maladie. Vous maîtrisez les techniques d'entretien. Vous possédez un sens aigu de la déontologie et du secret professionnel.
Doté d'une forte curiosité et d'un esprit d'initiative, vous vous tenez informé des actualités dans votre domaine.
Enfin, vous maîtrisez les outils bureautiques (un niveau avancé d'Excel serait un plus) et votre aisance de l'exploitation de données (requête SQL...) sera un atout à la bonne réalisation de votre mission.
Compétences recherchées : Vous êtes organisé, rigoureux, autonome, avez une aisance rédactionnelle et informatique, une capacité d'analyse et un esprit d'équipe.

Formation
A partir du niveau Bac +2 ou expérience significative dans le domaine de la fraude.
L'Assermentation en tant qu'enquêteur serait souhaitée

La Cramif est un organisme de Sécurité sociale appartenant au réseau Assurance Maladie. Elle est au service des assurés, des entreprises, des professionnels de santé, des associations du secteur médico-social. D'une part, la caisse verse des prestations (pensions d'invalidité, allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, prestations des fournisseurs de grand appareillage). D'autre part, elle agit dans le domaine sanitaire et social et de l'autonomie. Son service social accompagne et soutient les publics fragilisés. Son centre médical Stalingrad propose des consultations spécialisées.

Son école de service social forme et perfectionne des travailleurs sociaux. Son centre Escavie informe et conseille en matière de handicap. Enfin, la Cramif gère les risques professionnels. Elle contribue à la prévention et à la reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles et participe au processus de leur réparation. Elle calcule et notifie aux entreprises leurs taux de cotisation.